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QBE France

Formulaire Withdrawal of Consent (Retrait du consentement)

Droit de retrait du consentement, en vertu de l’Article 7 du Règlement général sur la protection des données (RGPD).

Section 1 – Informations concernant le demandeur

- Cette section donne des détails sur la personne / l'entreprise qui soumet cette demande.
- Tous les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Êtes-vous la personne concernée ? *

Si vous êtes la personne concernée, veuillez joindre une preuve d'identité à ce formulaire. Parmi les formes d'identité acceptables figurent une copie du : 1) permis de conduire ; 2) passeport ; ou 3) certificat de naissance

Si vous agissez au nom de la personne concernée, veuillez joindre à ce formulaire l'autorisation écrite de la personne concernée ainsi qu'une preuve de son identité, notamment une copie de son 1) permis de conduire ; 2) passeport ; ou 3) certificat de naissance. Veuillez également fournir comme preuve de votre identité la déclaration énoncée à la Section 4 de ce formulaire, imprimée sur le papier à en-tête de votre entreprise et signée.

Section 2 – Informations concernant la personne concernée

- Cette section donne des détails sur la personne dont les données à caractère personnel sont requises
- Un formulaire séparé doit être rempli pour chaque personne concernée
- Tous les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Section 3 – Informations concernant la demande
Ce numéro vous a été fourni par email
(par exemple, le numéro de la déclaration, le numéro de la police, la date et le lieu de la perte / l'incident, le numéro de référence de la plainte, le nom du département ou du point de contact concerné chez QBE, l'objectif ou les dates des échanges que la personne concernée aurait pu avoir avec QBE EO dans le passé, etc.)
Section 4 – Déclaration (obligatoire)
Utilisez Ctrl/Cmd + clic pour sélectionner plusieurs fichiers